Kulturforum Bad Sachsa e.V., 1.Vors. Helene Hofmann, Clettenberger Str. 6, 37441 Bad Sachsa

Antrag

für den Eintritt in den Kulturforum Bad Sachsa e.V.

Hierdurch erkläre ich meinen Beitritt zum oben genannten Verein.

 

Name: …………………………………….. Vorname: ………………………………………

Straße: ………………………………………………..

PLZ, Ort:……………………………………………...

Geburtsdatum:…………………….. Telefon: ……………………………………………….

e-mail-Adresse: ………………………………………………………………………………………………….

 

Der Mitgliedsbeitrag beträgt jährlich: Einzelpersonen 28 € ( )

Familien 45 € ( ) Bitte ankreuzen!

Einzugsermächtigung:

Ich ermächtige das Kulturforum Bad Sachsa e.V. - bis zum Eingang eines schriftlichen Widerrufs – meinen Jahresbeitrag in Höhe von …………..

(€ bitte eintragen) im Lastschriftverfahren einzuziehen:

Geldinstitut:

IBAN: ……………………………………………………………………….

Ort ………………………………………………………………………….. Datum ……………………………………………Unterschrift …………………………………………………………

 

Kulturforum Bad Sachsa e.V. , vertreten durch die 1. Vorsitzende Helene Hofmann, Rufnummer 05523 7341

Bankverbindung: Stadtsparkasse Bad Sachsa, IBAN DE 65 2635 1445 0000 0043 58

www.kulturforumbadsachsa.de e-mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

 

 

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